Coalición Calcaneoescafoidea
Definición:
La barra tarsal es una anomalía congénita en la cual existe un puente entre dos o más huesos del tarso.
La coalición calcaneoescafoidea fue descripta por los anatomistas Zuckerlandl (1877), Holl (1880), y Pfitzner (1896) después de practicar disecciones de laboratorio. Aunque Holl sugirió una relación con el pie plano, no fue hasta 1920 que Slomann sugirió la asociación de pie plano, coalición tarsiana y rigidez del retropie.
Es la causa más común de pie plano rígido o pie plano espástico peroneo, aunque no es la única, ya que cualquier anomalía de la articulación subastragalina puede producirlo.
Es un complejo compuesto por: dolor, deformación en valgo rígido del retro y antepie espasmo de los peróneos.
Clasificación:
El puente entre los dos huesos está formado por más hueso, la unión se denominará, sinostosis, ésta puede ser completa si está totalmente osificada o puede ser incompleta si además de hueso la unión se realiza por medio de un puente cartilaginoso (sincondrosis) y si es por medio de tejido fibroso se llamará (sindesmosis).
Otros autores, (2) la calsifican en:
- osificada,
- no osificada, que a su vez puede subclasificarse en unión cartilaginosa o con tejido fibroso,
- parcialmente osificada, cuando además de hueso se halla cartílago o tejido fibroso.
Etiología:
Pitzner en su teoría dice que existen núcleo óseos accesorios que fueron incorporados cerca del tarso y luego fusionados en la etapa de osificación, formándose así los puentes entre los huesos.
Tachdjian refuta la misma, ya que refiere que se ha comprobado que en los fetos con esta patología antes del nacimiento ya existen puentes fibrosos.
Otras teorías, y las mas aceptada actualmente se refiere a la falla en la diferenciación y segmentación del mesénquima primitivo. (Leboucq, Solfer, Harris 1955).
La transmisión genética es de tipo autosómica dominante, con penetrancia casi completa.
La incidencia varía entre el 0.03 y 0.6% según distintos autores, pero siempre los valores hallados fueron menores al 1%, siendo igual en ambos sexos.
Es frecuente observar la sinostosis cacaneoescafoidea asociada a otras malformaciones, por lo tanto deben pesquizarse siempre estos pacientes. Por ejemplo: sinostosis entre huesos carpeanos o falanges, detención del desarrollo de huesos del miembro inferior, o formar parte de distintos síndromes como el de Nievergelt-Perman (asociado a pie zambo, displacia de codo, sinostosis radiocubital y desplasia de tibia y peroné) o el Sme de Apert (craneosinostosis, hipoplasia mediofacial, sindactilia falange distal ancha de pulgar y hallux).
Cuadro Clínico:
DOLOR es el síntoma más común, es de tipo vago y comienza ante esfuerzos, actividad física prolongada o algún traumatismo. Se ubica sobre la cara anterolateral del pie o el seno del tarso (1,2), produciendo dificultad para caminar sobre superficies irregulares, fatiga del pie y claudicación ocasional.
Las coaliciones incompletas suelen ser más sintomáticas (3).
La osificación calcaneoescafoidea ocurre entre los 8 y 12 años de edad. Hasta ese entonces, existe cartílago o fibrosis entre ellos, por lo que la movilidad se encuentra conservada. Luego de ocurrida la osificación la movilidad del retropie se pierde por lo que la articulación subastragalina es forzada y comienza a doler.
Siempre deben realizarse diagnósticos diferenciales ante este dolor como por ejemplo fractura de calcáneo, de astrágalo, artritis inflamatoria, osteomilitis o tumores.
Signos:
En la exploración del paciente podemos hallar
- Talón valgo
- Aplanamiento del arco longitudinal
- Abeducción del antepie con y sin apoyo.
- Disminución de la movilidad de la articulación subastragalina.
- Hiperestesia cutánea sobre la cara anterolateral del pie y el seno tarsal
- Espasmo de los peroneos: Según algunos autores (1) el espasmo peroneo puede no existir ya que existe un acortamiento adaptativo del tendón peroneo. Se observó que en electromiogramas realizados a pacientes, que no existen signos de espasmo y la deformidad persiste a pesar de realizar un bloqueo selectivo del nervio peroneo. Otros dicen que el espasmo ocurriría en todos los pacientes en algún momento.
Pruebas:
Heel tip test: sirve para evaluar la restricción de movilidad subastragalina. El paciente se pone de pie mientras el examinador supina el mismo elevando el borde medial del antepie. El borde lateral del pie y el talón, permanecen planos sobre el piso. Como la supinación del pie causa rotación externa de la rótula. En cambio, si existe restricción en la movilidad tarsal, la tibia y la rótula no rotan.
Se deben realizar siempre los diagnósticos diferenciales buscando signos que puedan orientarnos hacia ellos. Si encontramos marcas en la piel, edema en región del tobillo retropìe que involucre también pensar en astrágalo. Si hallamos deformidad o eritema en la articulación subastragalina pero hay compromiso de otras articulaciones como rodilla, tobillo, o codos, pensaremos en una artritis inflamatoria, reumática o Síndrome de Reiter, ante fluctuación o drenaje espontáneo, pensaremos en un osteomielitis, y ante una masa palpable en una neoplasia.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Radiología:
Ante la sospecha de barra tarsal, se deben realizar distintas tomas radiográficas: anteroposterior, perfil, y oblicua.
En el caso de la unión calcaneo escafoidea, la proyección anteroposterior es la menos util, pero puede demostrar coalición astragalocalcanea y descartar otras causas de pie plano rígido (ej: tumoraciones).
La proyección de elección para la barra calcaneo – escafoidea es la oblicua con angulación de 45 grados con rayo desde externo o medial. Se prefiere realizar distintas angulaciones a partir de los 45 grados ya que por superposición de imágenes se podrían diagnosticar falsas coaliciones (que en realidad, es la prominencia de la tuberosidad anterior del calcáneo, se ve en adolescentes mayores y adultos (3)).
Hay una imagen que se puede observar en las proyecciones de perfil, descripta por Oestreich y colaboradores, llamada en hocico de oso hormiguero, que es una elongación del proceso anterior del calcáneo y es patognomónica.
Otras imágenes que nos orientan a esta patología son la disminución del espacio entre el calcaneo y el escafoides, la irregularidad de la carilla articular del escafoides en el sitio de la coalición, la hopoplasia del astrágalo y el aplanamiento del calcáneo.
Si se sospecha la patología, pero no se observa claramente, hay otra proyección para realizar que es la axial del retropie (descripta por Korvin en 1934 y Beath en 1648). Son especialmente solicitadas para las facetas media y posterior de la barra astrágalocalcanea.
Radiología:
Ante la sospecha de barra tarsal, se deben realizar distintas tomas radiográficas: anteroposterior, perfil, y oblicua.
En el caso de la unión calcaneo escafoidea, la proyección anteroposterior es la menos util, pero puede demostrar coalición astragalocalcanea y descartar otras causas de pie plano rígido (ej: tumoraciones).
La proyección de elección para la barra calcaneo – escafoidea es la oblicua con angulación de 45 grados con rayo desde externo o medial. Se prefiere realizar distintas angulaciones a partir de los 45 grados ya que por superposición de imágenes se podrían diagnosticar falsas coaliciones (que en realidad, es la prominencia de la tuberosidad anterior del calcáneo, se ve en adolescentes mayores y adultos (3)).
Hay una imagen que se puede observar en las proyecciones de perfil, descripta por Oestreich y colaboradores, llamada en hocico de oso hormiguero, que es una elongación del proceso anterior del calcáneo y es patognomónica.
Otras imágenes que nos orientan a esta patología son la disminución del espacio entre el calcaneo y el escafoides, la irregularidad de la carilla articular del escafoides en el sitio de la coalición, la hopoplasia del astrágalo y el aplanamiento del calcáneo.
Si se sospecha la patología, pero no se observa claramente, hay otra proyección para realizar que es la axial del retropie (descripta por Korvin en 1934 y Beath en 1648). Son especialmente solicitadas para las facetas media y posterior de la barra astrágalocalcanea.
Scan Oseo
Realizado con tecnesio 99, se realiza en coaliciones difíciles de diagnosticar en radiografías. La hipercaptación subastragalina probablemente resulte del estrés que sufren las superficies articulares adyacentes al sitio de la fusión, y la astragalina probablemente resulte del estrés en las articulación astragaliescafoidea.
Tomografía Axial Computada
Es el mejor estudio para ver la anatomía, recordando que para la barra calcaneoescafoidea, la radiografía oblicua es la de elección. Puede evaluarse la artrosis, extensión de la unión y determinar si es viable la resección de la misma. En el post quirúrgico sirve para evaluar la correcta resección y documentarlo medico- legalmente.
En ella se demuestran distintos aspectos de la unión, defendiendo de la composición de la barra. En el caso de las osificadas, se ve el puente cortical completo o la estrechez. Si es de cartígalo o fibroso, muestra la disminución del espacio y la unión irregular, un ensanchamiento del sustentaculum tali o del astrágalo y una angulación de inclinación anormal de la unión inferointerna.
La parcialmente osificada, se verá el lugar en donde se encuentra la parte ósea entre las dos facetas de unión.
Resonancia Magnética Nuclear
Se utiliza para cuando la osificación tarsal todavía no ha ocurrido en un paciente sintomático o para realizar un diagnóstico temprano de la patología.
Se puede ver la desaparición del espacio intraarticular (signo mayor) o si hay puente cortical (signo menor).
El TI se ha reportado de más utilidad, ya que puede distinguirse entre coalición osea o fibracartiloginosa, ver los cambios tibiotarsales y los de la articulación subastragalina asociados a esta patología.
Tratamiento
La barra tarsal no es una indicación necesaria para la resección quirúrgica.
El tratamiento depende de la edad del paciente, la sintomatología y el grado de los cambios degenerativos asociados.
Si el paciente es asintomático, probablemente el tratamiento no esté indicado.
Muchos autores recomiendan tratamiento médico conservativo inicialmente para esta patología. Los menos sintomáticos deben ser tratados con taco de Thomas, una cuña medial en el taco o un realce del arco longitudinal interno. (1)
Si los síntomas son severos se recomienda una bota corta con el pie en neutro o levemente en valgo por el tiempo de 3 a 4 semanas (otros autores, lo colocan de 6 a 8 semanas), se la quita y se evalúa. De ser necesario se recoloca la misma por otras tres semanas. En muchos casos, se tornan asintomáticas de por vida.
En este momento, se debe educar a los padres respecto del carácter congénito de la patología, el motivo de las demoras de los síntomas hasta la adolescencia y el hecho de que algunas coaliciones nunca se tornan sintomáticas.
También se debe indicar reposo y antiinflamatorios. (1,2,3,4,5).
Siempre y cuando el tratamiento conservativo no sea suficiente para disminuir los síntomas y el paciente tenga sintomatología suficiente para interferir en sus actividades diarias, el tratamiento quirúrgico debe considerarse. (5)
Se plantean dos tipos de cirugías: La resección de la barra calcaneoescafoidea y la triple artrodesis.
Las indicaciones quirúrgicas de resección de la barra debe realizarse siempre y cuando no haya cambios degenerativos en los estudios realizados, en gente joven con dolor de pie y limitación de la movilidad subastragalina (2), algunos dicen que deben ser menores de 14 años para ser candidatos a la resección (1).
Como contraindicaciones de esta cirugía se nombra a pacientes mayores con cambios degenerativos articulares, ya que hay pocas posibilidades de lograr un pie cercano a lo norma. Para ellos esta indicada la triple artrodesis. También la osteoartritis astrágalo escafoidea es una contraindicación.
Algunos autores, creen que la osteoartritis en otras articulaciones tarsales constituye una contraindicación pero no consideran así a una barra ósea o un espolón astragalino.
El seguimiento a largo plazo de esta cirugía es controvertido ya que hay autores que indican un alto grado de recurrencia (3) y osteoartrosis precoz en la articulación de Chopart, mientras que otros refieren una baja tasa de recurrencia y resultados muy satisfactorios.(2)
Se indica triple artrodesis a adolescentes mayores y adultos con dolor en las articulaciones astragaloescafoidea y subastragalina con deformidad en valgo fijo (2) o cuando el tratamiento anterior falla.
En el adolescente mayor y en el adulto, la resección de una barra ósea entre el calcaneo y el escafoides en ocasiones no mejora el movimiento subastragalino ni alivia los síntomas, especialmente cierto cuando hay alguna evidencia radiográfica de artrosis degenerativa en la articulación subastragalina o astragaloescafoidea. Por este motivo otros autores prefieren la artrodesis en adolescentes mayores (14 años niñas, y 16 en varones) y el adulto o en cualquier paciente con cambios degenerativos en el complejo articular periastragalino.
Si el retropie está en posición aceptable, se realiza una triple artrodesis convencional, pero si se debe modificar la posición del retropie, se reseca la barra y se practica la resección apropiada de las superficies articulares en la articulación subastragalina para cambiar la posición del mismo.
Si el retropie está en posición aceptable, se realiza una triple artrodesis convencional, pero si se debe modificar la posición del retropie, se reseca la barra y se practica la resección apropiada de las superficies articulares en la articulación subastragalina para cambiar la posición del mismo.
Técnica quirúrgica para la resección de la barra calcaneoescafoidea.
- Incisión en la piel que comienza cerca de la base del cuarto metatarsiano hasta la punta del peroné. La incisión se profundiza a tejido celular subcutáneo y graso, teniendo cuidado de preservar el nervio peroneo superficial, que usualmente se encuentra plantar a la incisión cutánea.
- Se expone el extensor corto de los dedos del pie y se lo refleja hacia el dorso, los tendones peroneos se separan hacia atrás. El músculo pedio se secciona y eleva en bloque y se refleja distalmente.
- Se identifica la articulación calcaneocuboidea y luego se observa la barra calcaneoescafoidea.
- Se realiza la resección de la barra calcaneo escafoidea, retirando un segmento triangular de la misma con un osteótomo. El primer corte se realiza justo lateralmente a la articulación astragaloescafoidea con un osteótomo de 10 o 12 mm. El siguiente corte se realiza a 8-12 mm lateralmente pero paralelo al corte inicia, teniendo especial cuidado de no afectar la unión calcaneo cuboidea. Se recomienda resecar un segmento de 1.5 a 2.5 cm. y realizar una placa radiográfica oblicua latera luego de la resección.
- La pieza ósea osteotomizada se retira consumo cuidado.
- Se evalúa la movilidad del pie para ver si existe alguna restricción del movimiento. No es tan infrecuente necesitar escindir mas hueso para evitar el rozamiento en especial en el área de la unión calcaneocuboidea.
- Los bordes óseos son cubiertos con cera para hueso y el músculo extensor corto de los dedos del pie se introduce en el medio.
- El músculo pedio se introduce en el defecto y suturado para fijarlo en su porción distal y luego al tejido celular cercano a la unión astrágalocalcanea. Esta sutura debe realizarse con Dexon o Catgut. Para fijarlo y que no se salga del defecto, se realiza con Catgut un punto en la porción distal y se lo pasa a medial a través de la piel y se lo sostiene con un botón o fieltro.
Tachdjian prefiere el uso de tejido adiposo obtenido del área glútea para colocarlo en el defecto óseo. - Se cierra la herida por planos y se coloca al paciente un vendaje comprensivo y una inmovilización.
Postquirurgico
Se retira la inmovilización en el término de 7 a 14 días (otros autores recomiendan 3 semanas), se le indica movilidad activa y ejercicios para ganar rango del mismo. Cuando no haya dolor y sí haya buena movilidad se permite la carga de peso, que usualmente se da entre la 6º y 8º semana (5), en un principio con muletas y cuando el soporte del peso es confortable, se retiran.
Bibliografía
1. FOOT FELLOW´S REVIEW. Autores: Kulik Steven A., Clanton Thomas – Foot International, vol. 17, Nro. 5 , May 1996´.
2. ORTOPEDIA CLÍNICA PEDIÁTRICA. Autor: Mihran O. Tachdjian. Editorial Panamericana 1999. Capítulo 1, pág. 42 a 46.
3. CAMPBELL Cirugía Ortopédica. Director: A. H. Crenshaw. Editorial Panamericana. Volumen 3, Capítulo 52, pág 2567 – 2570.
4. DIAGNOSIS OF TARSAL COALITION WITH COMPUTED TOMOGRAPHY. Autores: Carlos Pineda, Donald Resnik, Guerdon Greenway. Clinical Orthopaedics and related research. Nro. 208. Julio 1986, pág. 282-288.
5. SURGERY OF THE FOOT AND ANKLE. Autores: Roger A. Mann y Michael J. Coughlin. Sexta Edición. Volumen II, pág. 745-746.
6. SURGERY OF THE FOOT AND ANKLE. Autores: Roger A. Mann y Michael J. Coughlin. Sexta Edición. Volumen II, pág.1340-1343.
7. ANKLE PAIN IN CHILDREN: Diagnostic evaluation and clinical decision making. Autores Jonh A. Churchill, John Mazur. Joint American Academy of Orthopaedic Surgeon. Volumen 3, Nro. 4. Julio/Agosto 1995. Pág. 183-193
8. RESECTIONAL ARTHROPLASTY: Treatment for calcaneonavicular coalition. Autores: Stephen Fuson, Michael Barret. The journal of foor and ankle surgery. Volumen 37. Nro. 1. 1998. Pág. 11-15.
9. CALCANEONAVICULAR BAR RESECTION. A retrospective Study. Autores: Scott Alter, Brian Mc Carthy, Samuel Mendicino, John Distazio. The Distazio. The journal ol foot Surgery. Volumen 30. Nro. 4, 1991. Pág. 383-389.
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