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| SOLICITUD PARA EL INGRESO COMO MIEMBRO TITULAR Señor Secretario General de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugia de Pierna y Pie: Tengo el agrado de dirigirme a Ud. y por su intemedio a la Comisión
Directiva, con el fin de solicitarle mi incorporación en carecter
de Miembro TITULAR a dicha Sociedad. |
| DATOS PERSONALES |
| Apellido............................................................................................................................. |
| Nombres............................................................................................................................ |
| Lugar y fecha de nacimiento................................................................................................ |
| Fecha egreso médico.......................................................................................................... |
| Matrícula profesional Nacional N* ..................................... Provincial N*............................... |
| Domicilio particular calle................................................................... n*.............................. |
| Localidad.................................................................... Partido............................................ |
| Provincia .................................................................... Cod. Postal..................................... |
| Te:................................................... Cel:.......................................................................... |
| E-mail:.............................................................................................................................. |
| Instituciones donde desarrollo
actividades profesionales (incluir dirección) ......................................................................................................................................... |
| ......................................................................................................................................... |
| Con la presente, adjunto resumen de currículo. |
| Dejo constancia que conozco y cumpliré con todo lo establecido en el reglamento de la Sociedad de Cirugía y Medicina de Pierna y Pie. |
| Saluda a Ud. con la consideración más distinguida. |
| Fecha........................................................... Firma:.................................................. |
| Presentado por : |
| Miembro Titular: |
| 1) Dr............................................................. Firna: .................................................. |
| 2) Dr............................................................. Firna: .................................................. |
| Por favor unos segundo, si la opcion de imprimir no se abre sola, haga click en imprimir. |